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| Acta del partido celebrado en |
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el día | | de | diciembre |
de | |
a las | |
horas. |
| Local de Juego: |
| J. | TEMPORADA |
| Equipo Local: | | Equipo Visitante: |
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| Delegado Visitante: | Lic: | Delegado Local | Lic: |
| Entrenador Visitante: | Lic: | Entrenador Local | Lic: |
Reserva Vis. 1:
Reserva Vis. 2:
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Reserva Loc. 1:
Reserva Loc. 2:
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| Árbitro Principal: | Lic: | Árbitro asistente: | |
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| ABC |
XYZ |
J1 | J2 | J3 | J4 | J5 | JUEG. | TOT. |
| A |
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Y |
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| B |
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X |
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| C |
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Z |
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| A |
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X |
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| C |
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Y |
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| B |
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Z |
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| D |
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D |
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GANADOR:
| RESULTADO GENERAL:
| JUEGOS:
| FIRMA DEL ÁRBITRO/S: |
| FIRMA EQUIPO GANADOR: | FIRMA EQUIPO PERDEDOR: | ACTA PROTESTADA POR: |
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