Acta del partido celebrado en el día de diciembre de a las horas.
Local de Juego: J. TEMPORADA
Equipo Local: Equipo Visitante:
Delegado Visitante: Lic: Delegado Local Lic: 
Entrenador Visitante: Lic: Entrenador Local Lic: 
Reserva Vis. 1: 
Reserva Vis. 2: 
Reserva Loc. 1: 
Reserva Loc. 2: 
Árbitro Principal:  Lic: Árbitro asistente:  
ABC XYZ J1J2J3J4J5JUEG.TOT.
A   Y                
B   X                
C   Z                
A   X                
C   Y                
B   Z                
D   D                
GANADOR:

RESULTADO GENERAL:

JUEGOS:

FIRMA DEL ÁRBITRO/S:
FIRMA EQUIPO GANADOR: FIRMA EQUIPO PERDEDOR: ACTA PROTESTADA POR: